إقرار باستلام نفقة صغير
أنه في
يوم بتاريخ
/ / م
۲۰۲2
أقر أنا
الاسم /
......................................................................
المقيمة
.............................رقم قومي..............................
قمت بإستلام وتحصيل مبلغ وقدرة ..............................
جنيها مصريا
من السيد /
..................................................................
المقيم بناحية
......................................رقم قومي ..............................
وهذا المبلغ هو
نفقة للصغير /
عن شهر / 202 م
وهذا الاقرار
بمثابة ابراء لزمة السيد / ...................................................
والمحدد ة
بتاريخ / /
202 م
ولا يحق لي
مطالبته في أي حال من الاحوال وبأي طريقة كانت
وهذا اقرار مني بذلك
المقر بما فيه
الاسم / ...........................
التوقيع / .........................
التاريخ / .........................